視頻回顧
10月23日，安智因?qū)W院有幸邀請(qǐng)到首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院藺潔教授并作為“安智因云課堂的特聘講師”為我們帶來了精彩的課程分享《心血管病轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的范例——家族性高膽固醇血癥（FH）》。藺潔教授首先從新降脂藥物PCSK9抑制劑說起，引出范例家族性高膽固醇血癥（FH）。
要點(diǎn)回顧：
（一）FH的概述。作為一種遺傳代謝缺陷性疾病，F(xiàn)H可導(dǎo)致低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平的升高，快速進(jìn)展為動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病（ASCVD）或冠心病，甚至可引發(fā)猝死等惡性心血管事件的發(fā)生。全球范圍內(nèi)，F(xiàn)H的發(fā)病率較高，約為1/200，但診斷率和治療率仍嚴(yán)重不足。大量研究表明，F(xiàn)H患者的LDL-C水平降幅超過50%時(shí)斑塊才開始逆轉(zhuǎn)，因此，最新的指南和專家共識(shí)都建議采用更為嚴(yán)格的治療目標(biāo)值。然而從目前的數(shù)據(jù)來看，我國ASCVD患者在接受降脂治療后的LDL-C達(dá)標(biāo)率仍較低，這很大程度上是因?yàn)閭€(gè)體之間遺傳背景的不同所致。
（二）FH遺傳學(xué)特征及診斷。目前發(fā)現(xiàn)的FH主要致病基因?yàn)長DLR、APOB、PCSK9和LDLRAP1。其中，PCSK9的功能獲得性突變會(huì)導(dǎo)致FH，但功能缺失性突變卻會(huì)顯著降低LDL-C水平及冠心病風(fēng)險(xiǎn)，這也為FH藥物治療的研發(fā)提供了新思路，即PCSK9抑制劑的產(chǎn)生。FH在臨床上分為雜合型和純合型，純合型患者在臨床上較為少見，但發(fā)病年齡早，通常在10歲左右即可出現(xiàn)嚴(yán)重的心血管事件，且藥物治療效果較差；雜合型患者較為常見，多在60歲之前發(fā)生心血管事件。研究發(fā)現(xiàn)，早期診斷和治療對(duì)于FH患者的疾病進(jìn)展及預(yù)后有著非常重要的意義（圖1）。越早的診斷意味著越好的干預(yù)時(shí)機(jī)，在正確干預(yù)策略下，可起到延緩疾病發(fā)生發(fā)展的作用。
圖1. 純合FH、雜合FH、一般人群LDL-C負(fù)荷及他汀治療對(duì)冠心病發(fā)生的影響（Eur Heart J. 2011;32:1769-1818）
（三）關(guān)于FH的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，藺教授提到，目前的常用標(biāo)準(zhǔn)包括Simon Broome標(biāo)準(zhǔn)和荷蘭臨床脂質(zhì)網(wǎng)絡(luò)標(biāo)準(zhǔn)（DLCN）。但實(shí)際臨床上對(duì)于FH的診斷仍多是基于包括LDL-C水平在內(nèi)的臨床表現(xiàn)，只有約1%的診斷是基于基因檢測(cè)，可由于FH患者的臨床表現(xiàn)差異大，導(dǎo)致漏診率非常高，因此，對(duì)于FH的診斷需要臨床診斷與基因診斷結(jié)果之間的相互補(bǔ)充。藺潔教授分享了自己實(shí)驗(yàn)室1000多例FH患者的基因檢測(cè)情況，檢出率在60-70%以上，且有一定比例的純合型患者，分布在全國多個(gè)省市，特別是華中地區(qū)。
（四）FH的治療及研究現(xiàn)狀。藺潔教授針對(duì)FH的臨床治療做了介紹，尤其是對(duì)于兒童FH群體，在治療過程中需要考慮更多因素。雜合子FH兒童建議以飲食控制為主，是否啟動(dòng)藥物治療需結(jié)合頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度，若需藥物治療可選擇普伐他汀這類水溶性高，安全性好的他汀藥物。純合子FH兒童在藥物治療效果不佳的情況下需考慮血漿置換。總體來說，F(xiàn)H患者的治療需進(jìn)行終身管理。
云課堂的最后，藺潔教授與聽眾進(jìn)行了熱烈的討論和互動(dòng)。就聽眾提出的目前FH的診斷標(biāo)準(zhǔn)、臨床檢出率、兒童雜合子FH患者治療等問題給予了詳細(xì)的回答，讓大家對(duì)于基因檢測(cè)在家族性高膽固醇血癥中的重要意義有了更深的認(rèn)識(shí)和理解。例如，針對(duì)目前通常使用的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，藺教授認(rèn)為雜合型FH患者的臨床表現(xiàn)差異大是造成診斷率低的一個(gè)重要原因。對(duì)于臨床體征不明顯但基因型陽性的患者，一旦年齡進(jìn)入平臺(tái)期，疾病進(jìn)展非常迅速且很難控制，常錯(cuò)過最佳治療時(shí)期。因此，急需FH診斷的金標(biāo)準(zhǔn)——遺傳學(xué)診斷盡快走入臨床，幫助臨床診斷。這樣一旦發(fā)現(xiàn)潛在的FH患者，應(yīng)盡可能開展針對(duì)一級(jí)親屬的級(jí)聯(lián)篩查。早期篩查和診斷是降低FH患者ASCVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，改善臨床預(yù)后的重要舉措。目前，隨著測(cè)序行業(yè)的成熟以及測(cè)序成本的下降，基因檢測(cè)已逐漸被運(yùn)用到FH患者的遺傳學(xué)診斷中，但仍需要做到地區(qū)普及。藺潔教授提出對(duì)于FH的診斷若能形成全國網(wǎng)絡(luò)化管理分析平臺(tái)，將會(huì)使得更多患者受益。
我們期待下次云課堂與名家大咖的思想碰撞。
