引言
急性髓性白血病（acute myeloid leukemia，AML）是一個(gè)高度異質(zhì)性的疾病，對(duì)治療有不同的反應(yīng)。雖然大多數(shù)新診斷的AML患者在接受強(qiáng)化治療后形態(tài)學(xué)完全緩解，但復(fù)發(fā)率仍然很高。下一代測序（Next-generation sequencing，NGS）技術(shù)幾乎在每個(gè)患者身上都能檢出微小殘留病變（minimal residual disease，MRD），但其在預(yù)測復(fù)發(fā)方面的臨床價(jià)值尚未確定。一項(xiàng)發(fā)表在NEJM的研究顯示，在AML患者完全緩解（complete remission, CR）期間基于靶向測序的MRD檢測與患者的復(fù)發(fā)和死亡風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān)。該研究納入482名18~65歲新診斷的AML患者，在初診時(shí)和CR期進(jìn)行NGS基因突變組合檢測（54基因），探討NGS檢測在AML患者M(jìn)RD檢測和復(fù)發(fā)預(yù)測方面的臨床應(yīng)用價(jià)值。
初診時(shí)和完全緩解期間的AML基因突變分析
01
NGS檢測結(jié)果顯示，新診斷的482例患者中，430例（89.2%）至少攜帶一種突變，每個(gè)人平均攜帶2.9個(gè)突變，最常見的突變?yōu)镹PM1、DNMT3A、FLT3和NRAS（圖1A）。430例患者初診和CR期的2次NGS檢測結(jié)果顯示，51.4%的患者在CR期突變持續(xù)存在，且突變等位基因頻率存在很大的差異（0.02%~47%，圖1B）。DTA（DNMT3A、TET2、ASXL1）突變最常見，頻率通常高于2.5%，與白血病幼稚細(xì)胞的比例不一致（<5%）；反之，IDH1、IDH2、STAG2、TP53和其他基因突變偶有突變頻率高于2.5%的持續(xù)存在，這些基因突變頻率的改變與形態(tài)學(xué)CR狀態(tài)基本一致。DTA突變通常與年齡相關(guān)的克隆性造血相關(guān)，持續(xù)的DTA突變可能代表了非白血病克隆。在初診時(shí)同時(shí)存在DTA和非DTA突變的133例患者中，CR期非DTA突變一般被清除，但其中90例患者（67.7%）在CR期通常仍可檢測到DTA突變，該結(jié)果與CR期帶有DTA突變的殘余細(xì)胞代表非白血病克隆而非持續(xù)性惡性疾病的觀點(diǎn)一致。
圖1初診和CR期的基因突變（A）以及CR期的突變等位基因頻率（B）
非DTA突變是AML患者預(yù)后評(píng)估的獨(dú)立指標(biāo)
02
持續(xù)的DTA突變與4年的復(fù)發(fā)率沒有顯著的相關(guān)性。然而，在CR期持續(xù)存在DTA突變的患者中，同時(shí)持續(xù)存在非DTA突變對(duì)AML復(fù)發(fā)具有較高的預(yù)測價(jià)值（4年復(fù)發(fā)率，檢測到的為66.7%，未檢測到的 39.4%；P = 0.002），是預(yù)后評(píng)估的獨(dú)立指標(biāo)（圖2A）。隨后，研究者評(píng)估了持續(xù)存在的非DTA突變與復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)任何等位基因頻率的非DTA突變的持續(xù)存在都與AML的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加密切相關(guān)（4年復(fù)發(fā)率，檢測到的為55.7%，未檢測到的為34.6%；P=0.001），無復(fù)發(fā)生存率（4年無復(fù)發(fā)生存率56.7%，無復(fù)發(fā)生存率36.6%；P=0.006）和總生存率降低（4年總生存率，檢測到的65.3%，未檢測到43.7%；P=0.001）密切相關(guān)（圖2B）。
為了評(píng)估結(jié)果的可重復(fù)性，研究者對(duì)另一隊(duì)列進(jìn)行非DNA突變與復(fù)發(fā)率、無復(fù)發(fā)生存率和總生存率關(guān)系的驗(yàn)證，二者的結(jié)果一致（圖2B，2C）。在試驗(yàn)組和驗(yàn)證組的430名患者中，28.4%的患者在CR期檢測到持續(xù)存在的非DTA突變。
圖2 持續(xù)存在DTA突變患者的復(fù)發(fā)率（A），所有患者的復(fù)發(fā)率（B）和總生存率（C）
NGS聯(lián)合流式細(xì)胞術(shù)用于AML患者的MRD監(jiān)測
03
目前，流式細(xì)胞術(shù)在CR期AML患者復(fù)發(fā)預(yù)測方面的應(yīng)用日益增多。研究者通過對(duì)340例患者進(jìn)行NGS和流式細(xì)胞檢測，比較NGS非DTA突變和流式MRD陽性的一致性。結(jié)果顯示，69.1%的患者的檢測結(jié)果一致（30例檢測到殘留，205例未檢測到殘留），而64例患者僅NGS檢測到持續(xù)性非DTA突變，41例患者僅在流式細(xì)胞術(shù)中檢測到MRD陽性。在兩種方法檢測均為陽性的患者中，4年復(fù)發(fā)率為73.3%；僅測序的陽性患者中，4年復(fù)發(fā)率為52.3%；僅流式檢測陽性的患者中，4年復(fù)發(fā)率為49.8%。兩種方法檢測均陰性的患者中，4年復(fù)發(fā)率為26.7%（圖3）。因此，聯(lián)合使用NGS和流式細(xì)胞術(shù)進(jìn)行MRD監(jiān)測，對(duì)于AML患者的疾病復(fù)發(fā)、無復(fù)發(fā)生存和總生存率具有獨(dú)立的預(yù)后價(jià)值。
圖3 NGS和流式細(xì)胞術(shù)用于MRD監(jiān)測的復(fù)發(fā)預(yù)測效能
小結(jié)
針對(duì)482例AML患者（初診與CR期）的靶向NGS檢測結(jié)果顯示，89.2%的患者至少攜帶一個(gè)基因突變，51.4%初診突變陽性的患者在CR期突變持續(xù)存在，其中DTA突變（DNMT3A、TET2和ASXL1基因）等位基因頻率較高，DTA突變常與年齡相關(guān)的克隆性造血相關(guān)，但CR期的DTA突變與4年復(fù)發(fā)率增加無關(guān)。因此，DTA突變不是AML患者合適的MRD監(jiān)測指標(biāo)，而非DTA突變的持續(xù)存在是AML患者復(fù)發(fā)和生存的獨(dú)立預(yù)后不良因素。NGS與流式細(xì)胞檢測聯(lián)合用于AML患者的MRD檢測有更顯著的預(yù)后預(yù)測價(jià)值。
參考文獻(xiàn)：
Jongen-Lavrencic M, Grob T, Hanekamp D, et al. Molecular minimal residual disease in acute myeloid leukemia[J]. New England Journal of Medicine, 2018, 378(13): 1189-1199.
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