主動脈瘤（Aortic Aneurysm）是主動脈局部區(qū)域的病灶擴張和結(jié)構(gòu)變性，可出現(xiàn)在主動脈樹的任何部位。由于動脈瘤壁分層，主動脈破裂，大量血液從血管流出，從而可能導(dǎo)致致命的后果。主動脈瘤的治療窗極為有限，且以姑息治療為主。因此，擴大可用的治療窗對于改善高危患者的治療至關(guān)重要，而更好地了解主動脈瘤形成和主動脈夾層的機制，也可以為控制病情和預(yù)防致命后果提供新的機遇。
主動脈瘤的形成作為一種獨立的疾病分類，應(yīng)同時考慮外部病因和內(nèi)部病因。前者與血管壁的改變本身無關(guān)，但與穩(wěn)態(tài)和身體生理的改變有關(guān)，例如血壓和總的全身血管阻力（SVR）、循環(huán)血容量和心臟功能（變力性和變時性成分）。后者與主動脈壁對外部病因的順應(yīng)性以及由此造成的損害程度有關(guān)。主動脈瘤和主動脈夾層的內(nèi)外病因相互作用，決定了其病理發(fā)展的整體時間框架。主動脈夾層可能發(fā)生在任何年齡，在年輕人中，似乎是結(jié)締組織特征的結(jié)果；在老年人中，主動脈瘤更常見的原因是動脈高血壓或閉塞性動脈粥樣硬化。而感染性心內(nèi)膜炎也是導(dǎo)致主動脈瘤的原因之一。
從臨床的角度來看，對高危患者進行有計劃的管理是很重要的。基于對主動脈瘤內(nèi)外病因的影響，時間（疾病階段）是指導(dǎo)治療和預(yù)防的關(guān)鍵因素。因此，綜合考慮內(nèi)外病因是有利的（見圖1）。
圖1. 內(nèi)外病因?qū)Α爸委煷皩挾取钡挠绊?/p>
血壓對主動脈壁重塑的影響
當主動脈壁逐漸減弱導(dǎo)致主動脈的大小增加至少1.5倍時，就會發(fā)展為主動脈瘤。主動脈是最大的動脈血管，可分為外膜、中膜和內(nèi)膜三層，各層由內(nèi)皮細胞（EC）、平滑肌細胞（SMC）、成纖維細胞（FB）和細胞外基質(zhì)（EM）蛋白組成。彈性纖維和膠原纖維蛋白占大動脈干重的50％，是主動脈壁EM的主要成分，幾乎完全決定了主動脈的機械性能。彈性纖維提供了延伸性，而膠原纖維（主要是I型和III型膠原）負責(zé)主動脈壁的抗拉強度，以承受心臟泵血的高壓。I型和III型的彈性纖維和膠原纖維被認為是主動脈瘤形成的“觸發(fā)因素”。
因此，主動脈瘤進展的中間結(jié)果是主動脈壁重塑（無夾層）。血壓升高被視為主動脈瘤形成的“觸發(fā)因素”之一。
炎癥對主動脈壁重塑的影響
組織損傷后，可激活損傷相關(guān)分子模式（DAMP）的識別受體，立即誘發(fā)局部炎癥。中性粒細胞通過促進單核細胞和巨噬細胞的募集，在炎癥消退中起到吞噬死亡細胞和細胞碎片的作用。細胞外膠原基質(zhì)形成免疫細胞的微環(huán)境，并指導(dǎo)進一步的事件進程，從而決定了主動脈壁的后續(xù)重塑。主動脈瘤內(nèi)部的環(huán)境也會因重塑而改變。
主動脈中層細胞的線粒體DNA（mtDNA）突變積累可形成主動脈結(jié)構(gòu)成分受損的基礎(chǔ)，導(dǎo)致動脈瘤破裂。
討論
從內(nèi)外病因相結(jié)合的角度來探討主動脈瘤與主動脈夾層的發(fā)病機制，可以幫助指導(dǎo)患者的治療選擇。血壓及其決定因素（心率，全身血管阻力）是外部病因。在發(fā)生主動脈夾層時，血壓對血管的持續(xù)影響為內(nèi)部病因。內(nèi)外病因的相互作用導(dǎo)致血管壁發(fā)生炎癥。主動脈壁的炎癥可導(dǎo)致組織破壞或血管重塑，甚至夾層。這些過程最終決定了治療窗的寬度。血管壁重構(gòu)和硬化過程的發(fā)展，可以抑制主動脈夾層的發(fā)生。
參考文獻
Anton Postnov, Andrey Suslov, et al. Thoracic Aortic Aneurysm: Blood Pressure and Inflammation as Key Factors in the Development of Aneurism Dissection. Curr Pharm Des. 2021 Feb 10.
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