新診斷的未經治療的急性白血病患者經常會出現中性粒細胞減少癥感染、出血性并發癥和白細胞淤滯的現象，導致患者的中位生存期只有17周左右。因此，通常認為急性髓系白血病（acute myeloid leukemia, AML）一旦確診應立即開始治療。然而，R?llig C等的最近研究證實，新診斷的AML從診斷到開始治療時間（time from diagnosis to treatment start, TDT）的長短并不影響治療結果。也就是說，臨床實踐中病情平穩的AML患者，可待細胞遺傳學等檢驗結果回報后，根據疾病風險選擇最恰當的一線誘導治療，而不必擔心因延遲治療而影響治療結果。
01 患者特征 截至分析時，注冊中心共登記了4700例患者。以下患者被排除：急性早幼粒細胞白血病患者（118例）、非強化治療患者（1560例）、TDT大于50天的患者（98例）、隨訪生存信息小于1年患者（621例），最終入組2263名至少隨訪12個月的患者（如圖1所示）。 圖1 患者篩選流程 根據TDT，將患者分為四組：0-5天，6-10天，11-15天，大于15天。TDT>15天的小組中位年齡最高，NPM1突變率最低，預后不良因素占比最高。95%以上的患者接受了標準的7+3強化治療，TDT> 15天的小組接受標準7+3治療的比例略低于TDT 0-5天的小組。隨著TDT時間的增加，診斷時的白細胞數、骨髓原始細胞比例和LDH持續下降，提示治療開始較晚的AML可能具有低增殖的特征。其余分布情況見表1。 表1 2263例患者情況及治療特征 02 緩解率、早期死亡率和總生存率 78%的患者達到了血液學完全緩解（CR/CRi），TDT 0-5天，6-10天，11-15天，大于15天小組的完全緩解率分別為79%，76%，72%，77%（表2）。與0-5天組相比，6-10天、11-15天和大于15天小組緩解率的OR值分別為0.83、0.66和0.85。在多變量分析中，考慮到2017 ELN遺傳風險分層、年齡、白細胞數量、LDH、初發/繼發AML、合并癥（HCT-CI評分）和ECOG評分的影響因素，TDT每增加1天的OR值為0.99（95%-CI, 0.97～1.01；P=0.254）。 在治療開始30天內，4.1%的患者死亡，TDT分組死亡率分別為4.1%，3.8%，4.7%和4.3%（表2）。相對于0-5天組，6-10天、11-15天和>15天小組早期死亡的OR值分別為0.92、1.15和1.04。在考慮危險因素影響的多變量分析中，TDT的OR值為1.01（95%-CI, 0.97～1.04；P=0.757）。 中位時間2年的隨訪中，患者的2年總生存率（overall survival, OS）為50%，不同TDT分組的總生存率分別為51%，48%，44%和50%（表2）。在考慮危險因素影響的多變量分析中，TDT的OR值為1.00（95%-CI, 0.99～1.01；P=0.617）。 采用TDT作為分組變量或聯合RCS的的多變量模型分析均不能證實TDT對緩解率、早期死亡率和總生存率有顯著影響。 表2 TDT組患者的CR/CRi、早期死亡率 和2年總生存率 03 總結與展望 以往臨床在治療初診AML患者時強調確診后及時治療，但R?llig C等的研究打破了我們對AML患者治療時間的認知。該研究證實，從診斷到開始治療的時間長短并不影響患者的緩解率、早期死亡率和總生存率。隨著新的AML治療方法的不斷涌現，該研究也為AML患者的精準靶向治療提供了時間基礎。例如，預后良好/中等的AML患者可從吉妥珠單抗治療中獲益，FLT3突變的AML患者可從米哚妥林治療中獲益，繼發AML患者可從CPX-351治療中獲益。因此，隨著AML一線強化治療策略的不斷發展，在開始強化治療前等待遺傳學和其他檢測結果，以便為患者選擇最佳治療方案是一種安全、合理的方法。 一般而言，急性髓系白血病可能仍是一種需要立即采取行動的疾病，特別是當存在凝血障礙、白細胞淤滯或粒細胞減少性發熱時，應立即治療，避免不必要的延誤。然而，對于身體狀態較好且無器官功能障礙跡象的患者，在開始治療前可完善相關檢測（特別是遺傳學指標）以便更好地對疾病進行分型，進而使患者得到個性化的治療。 參考文獻 R?llig Christoph, Kramer Michael, Schliemann Christoph et al. Does time from diagnosis to treatment affect the prognosis of patients with newly diagnosed acute myeloid leukemia? Blood, 2020, 136: 823-830.
