糖尿病腎臟病（Diabetic kidney disease, DKD）是糖尿病患者的常見慢性并發癥之一，是指由糖尿病引起的慢性腎臟?。–KD）。在全球范圍內，DKD是CKD（包括終末期腎臟?。‥SKD））的首要病因，亦是糖尿病患者發生心血管疾病和早發死亡的重要危險因素。
為推動我國DKD的預防、早期診斷、及時干預及延緩疾病發生發展，改善患者預后及提升生活質量，北京大學醫學部組織腎臟內科、內分泌科相關專家定制了《糖尿病腎臟病診治專家共識》，該共識近日發表在中華醫學雜志上。
本共識依據2019年1月最新的系統文獻復習及2019年6月前的其他證據制定。專家組參考了改善全球腎臟病預后組織（KDIGO）等指南的推薦及證據分級標準，結合我國臨床實踐進行簡化，將推薦等級分為3個等級，證據水平分為3個水平（表1），并按照DKD危險因素、診斷、治療等分章節進行推薦，并給出相應的證據陳述。其主要內容如下：
DKD發生、發展的危險因素
共識1
DKD的發生是基因、表觀遺傳學與復雜的行為和環境因素組成的社會體系相互作用的結果，主要可糾正的危險因素包括高血糖、高血壓、脂質代謝紊亂和肥胖（2B）。
DKD的家族聚集性提示基因多態性在DKD發展中起重要作用。但已有研究結果發現，遺傳因素不能全面解釋DKD的發病機制，表觀遺傳學及環境因素對DKD發生發展的影響已得到廣泛關注。
共識2
蛋白尿和（或）GFR下降是DKD發生、發展的重要預測因子（1B）。
共識3
高血糖、高血壓、脂代謝紊亂、不健康的飲食結構及生活方式是DKD進展的重要危險因素（2C）。
臨床診斷和腎穿刺活檢指征
共識4
臨床診斷：在排除其他原因導致的 CKD的前提下，1型糖尿?。═1D）和2型糖尿病（T2D）患者出現微量白蛋白尿（尿白蛋白肌酐比30~<300mg/g）或大量白蛋白尿（尿白蛋白肌酐比≥300mg/g）或eGFR下降［< 60ml·min-1·（1.73m2）-1］，若同時合并有糖尿病視網膜病變（DR），可以臨床診斷DKD（1B）。
共識5
DKD的腎活檢適應證：尿沉渣顯示活動性血尿、突發水腫和（或）大量蛋白尿、短期內腎功能迅速下降，尤其不伴視網膜病變時，需腎穿刺活檢除外非DKD的腎臟損傷或者DKD同時合并非DKD的腎臟損傷（1B）。
DKD治療
本共識主要闡述關于成人非透析依賴DKD患者的治療原則，不包括透析和腎移植患者。治療目的包括減少蛋白尿、延緩腎功能進展、降低心血管事件風險，以及提高生存率和生活質量。除了一般性的生活方式建議外，還針對血糖、血壓和血脂管理提出建議。
共識6
應倡導對DKD患者進行包括危險因素控制（高血壓、高血糖和脂代謝紊亂）、生活方式調整和患者宣傳教育的綜合管理模式（1B）。
（一）DKD的血糖管理
共識7
推薦優化降糖治療，非透析DKD患者不宜過分強化降糖，將HbA1c控制在7%~8%可能是合理的；同時，應注意個體化降糖治療（2B）。
共識8
胰高血糖素樣肽1（GLP?1）受體激動劑、二肽基肽酶4（DPP?4）抑制劑、鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2（SGLT2）抑制劑和內皮素受體拮抗劑等新型藥物在延緩DKD進展方面具有前景（2B）。
（二）DKD的血壓管理
共識9
針對非透析DKD患者，建議血壓控制在<140/90mmHg（1C）；對合并蛋白尿的非透析DKD患者，在權衡獲益與風險后可考慮血壓降至< 130/80mmHg（2B）。
共識10
針對非透析DKD患者，RAAS抑制劑是一線推薦降壓藥物（1B），尤其是同時合并高血壓、尿白蛋白肌酐比≥300mg/g的糖尿病患者（1A）；針對非透析DKD患者，不推薦RAAS系統多重阻斷［包括聯合使用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻斷劑（ARB）或腎素抑制劑的任意兩種藥物］（2B）。
（三）其他心血管危險因素的管理
糖尿病患者是心血管疾病的高危人群，而DKD群體心血管事件和心血管死亡風險更高。除 了血糖和血壓外，其他導致高CVD風險的機制包括脂代謝紊亂、肥胖、系統炎癥、氧化應激和內皮功能損傷等。
共識11
建議非透析依賴DKD患者酌情使用他汀類藥物或他汀類藥物聯合依折麥布治療（2C）。
共識12
建議糖尿病和DKD患者血尿酸控制在正常范圍（2C）。
共識13
對非透析依賴的DKD患者，飲食管理建議每日蛋白質攝入量為0.8g/kg理想體重（2B）。
（四）腎內科轉診（未分級）
基于美國糖尿病學會（ADA）和KDIGO指南建議，糖尿病患者出現下述情況需考慮?？妻D診：（1）蛋白尿和（或）腎功能下降原因未明；（2）合并癥處理（貧血、繼發性甲狀旁腺功能亢進癥、CKD礦物質和骨異常、難治性高血壓、嚴重電解質紊亂）；（3）eGFR<30ml·min-1·（1.73m2）-1 （評估后續可能的腎臟替代治療方式和準備工作）；（4）不伴視網膜病變（特別是T1D）、短期內蛋白尿迅速增多或腎病綜合征。以上建議是基于患者生活質量的改善、醫療成本的降低以及延緩進入ESKD。對糖尿病首次出現蛋白尿和（或）腎功能下降（如全科醫師或非腎內科?？漆t師初次診斷的患者），共識組亦建議進行腎內科轉診評估。
研究建議
來自中國人群的糖尿病和DKD的流行病學證據非常有限，很多臨床診治原則來自西方人群的研究結果。因此，亟需開展中國糖尿病和DKD群體的大樣本隊列研究和高質量隨機對照試驗（RCTs）來探討我國DKD人群的自然病程、危險因素、干預及預后情況。共識組專家討論后提出了以下幾點建議：
1.白蛋白尿和eGFR是DKD診斷和預后的重要臨床指標，但兩者在DKD診斷和預后評估方面均存在缺陷。除了白蛋白尿和eGFR外，需進一步開展研究來篩查和驗證其他DKD早期生物標志物（群）用以分辨糖尿病易出現并發癥的高危人群及預測不良預后。
2.DKD發生的遺傳易感性需進一步深入探索。
3. 除了傳統危險因素外，需明確和DKD患者腎功能快速進展及其他不良預后發生相關的其他可校正因素（如環境、行為因素）。
4. 針對DKD人群，尤其是CKD4~5期患者的血糖控制靶目標及最優監測指標，DKD人群不同降糖藥物對血糖的影響及低血糖風險。
5. 聯合降壓治療在DKD人群改善腎臟預后的安全性和有效性。
6. 積極血壓控制是否能夠預防DKD發生？DKD特殊人群（尤其是老年、有心腦血管疾病病史等）的血壓靶目標是多少？
7. 針對DKD人群的長期血脂管理在改善CVD 預后是否存在獲益？針對不同CKD分期及不同心血管風險人群的血脂管理靶目標是多少？
8. 一些新型藥物在DKD人群具有應用前景，如內皮素受體拮抗劑、MRA等，但這些新型藥物在 DKD患者的安全性及能否改善DKD預后需大型臨床研究驗證。
9.早發糖尿病人群中，DKD發生、發展的流行病學特點，以及其在T1D和T2D人群是否存在區別？
10. 不同類型糖尿病DKD發生發展的差異，飲食中蛋白質對DKD發生發展的影響。
11. 不同CKD分期以及不同心血管風險的無癥狀高尿酸血癥糖尿病人群，啟動降尿酸藥物治療的血尿酸值是多少？
本共識亮點
本共識提出未來的研究可圍繞DKD發生的遺傳易感性進行深入探索。雖然此前的DKD家族聚集性相關的遺傳學研究結果顯示，基因多態性在DKD的發展中起重要作用，但目前發現的遺傳因素仍不能全面地解釋DKD的發病機制。此外，表觀遺傳學及環境因素對DKD發生發展的影響也已得到廣泛關注。因此，遺傳因素對于DKD發生的影響仍有待更為深入地挖掘。
參考文獻：
糖尿病腎臟病診治專家共識. 中華醫學雜志, 2020, 110(4): 247-260.
全文連接：http://rs.yiigle.com/CN112137202004/1180103.htm
